Hirnarterienaneurysma

Hirn[arterien]aneurysma: Hirnblutung nach Platzen oder Reißen einer Gefäßaussackung (Aneurysma) im Gehirn. Leitsymptom ist der plötzlich einsetzende Vernichtungskopfschmerz, der sich über den gesamten Kopf ausbreitet und oft von Nackensteifigkeit, Übelkeit und neurologischen Ausfallsymptomen begleitet wird. Die Hirnaneurysmablutung tritt vor allem im mittleren Lebensalter von 40–60 Jahren auf, Raucher und Bluthochdruckpatienten haben ein deutlich erhöhtes Risiko.

Ein geplatztes Hirnarterienaneurysma muss sofort im Krankenhaus neurochirurgisch oder endovaskulär behandelt werden. Die Prognose ist ernst: Ein Drittel der Patienten verstirbt innerhalb der ersten 4 Wochen nach der Hirnblutung, ein Drittel bleibt pflegebedürftig.

Symptome und Leitbeschwerden

• Plötzlich einsetzende heftigste Kopfschmerzen ("Vernichtungskopfschmerz")
• Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu
• Neurologische Auffälligkeiten, z. B. Sehen von Doppelbildern, Krampfanfälle, Lähmungen oder Sprachstörungen
• Oft Nackensteife
• Bewusstseinstrübung bis zur Bewusstlosigkeit.

Wann zum Arzt

Heute noch, wenn

• Kopfschmerzen mit leichter Nackensteife verbunden sind

Sofort den Notarzt rufen, wenn

• Kopfschmerzen in noch nie erlebter Stärke auftreten
• Nackensteife, Erbrechen oder neurologische Ausfälle hinzukommen.

Die Erkrankung

Hirnarterienaneurysmen sind Aussackungen von Hirngefäßen, vor allem von Arterien an der Hirnbasis. Sie kommen bei etwa 2 % der Allgemeinbevölkerung vor, bei älteren Menschen etwas häufiger. Aneurysmen müssen nicht zwangsläufig platzen und bluten, in vielen Fällen bleiben sie lebenslang unbemerkt.

Die meisten Aneurysmen sind ballonartig geformt, seltener ist das betroffene Gefäß auch spindelförmig erweitert. Aneurysmen können einen Durchmesser von unter 2 mm haben (Mikroaneurysma) oder als sogenannte Riesenaneurysmen über 25 mm groß werden. Je größer ein Aneurysma ist, desto höher ist die Gefahr, dass es reißt. Aneurysmen unter 7 mm gelten als klein und haben ein relativ geringes Rupturrisiko von 1 % pro Jahr.

Krankheitsentstehung und Verlauf

Hirnarterienaneurysmen entwickeln sich im Laufe des Lebens, ihre Entstehungsursache ist immer noch ungeklärt. Diskutiert werden Gefäßwandschädigungen durch Bluthochdruck, Verkalkung oder Entzündungen, die womöglich durch angeborene Schwachstellen in den Gefäßwänden begünstigt werden. Mit der Zeit weiten sich die Aussackungen immer mehr und die Gefäßwand wird immer dünner, bis sie letztendlich reißt (Aneurysmaruptur) und das Blut mit hohem Druck herausströmt. 2/3 dieser Rupturen ereignet sich spontan in Ruhe, 1/3 wird durch körperliche Anstrengungen ausgelöst.

Je nachdem, wo das Aneurysma liegt und in welche Richtung das Blut austritt, ergeben sich unterschiedliche Situationen:

• Am häufigsten fließt das Blut zwischen die Hirnhäute. Eine solche Subarachnoidalblutung (SAB) zeigt sich vor allem durch stärkste, vorher noch nie erlebte Kopfschmerzen ("Vernichtungskopfschmerz").
• Seltener strömt das Blut in das umliegende Gehirngewebe. Diese Hirnblutung (intrazerebrale Blutung) führt zu Ausfallsymptomen wie Lähmungen und Sprachstörungen und verursacht bis zu 15 % der Schlaganfälle.

Risikofaktoren

Rauchen, Alkoholmissbrauch und Bluthochdruck erhöhen das Risiko, dass ein Aneurysma wächst und schließlich zerreißt. Auch genetische Faktoren spielen offenbar eine Rolle bei der Bildung von Aneurysmen, in sogenannten Aneurysmafamilien findet sich die Erkrankung viermal so häufig wie bei der Normalbevölkerung.

Komplikationen

Hirnblutungen sind schwere Erkrankungen und können zu einer Reihe von Komplikationen führen. Die wichtigsten sind

• Hirndrucksteigerung, vor allem bei schweren Blutungen
• Hydrocephalus (Wasserkopf) aufgrund Störung der Liquorzirkulation (auch als Spätfolge durch heilungsbedingte Verklebungen möglich)
• Gefäßkrämpfe (Vasospasmen) und nachfolgende Minderdurchblutungen durch gefäßverengende Substanzen in den Blutabbauprodukten. Folge sind neurologische Auffälligkeiten wie z. B. Lähmungen oder Sprachstörungen (ischämischer Schlaganfall)
• Epileptische Anfälle
• Blutungen in den Glaskörper des Auges (prognostisch besonders ungünstig).

Warnzeichen

Nicht immer platzt das Aneurysma ohne vorhergehende Warnzeichen. Bei etwa 30–50% der Hirnaneurysmablutungen kommt es Stunden bis Tage vorher zu einer kleinen Warnblutung mit mäßigen, aber anhaltenden Kopfschmerzen und manchmal einem "etwas steifen Nacken". In einigen Fällen drücken große Aneurysmen auch auf umliegende Strukturen. Betrifft dies die Augenmuskelnerven, führt dies zu Störungen wie Augenmuskellähmungen oder Doppelbildern. Solche Beschwerden müssen umgehend abgeklärt werden, da sie eine drohende Aneurysmaruptur anzeigen können.

Diagnosesicherung

Bei Verdacht auf eine Aneurysmablutung lässt der Arzt sofort ein CT oder einen Kernspin anfertigen, auf denen eine Blutung meist sichtbar ist. Moderne Techniken ermöglichen in der gleichen Untersuchung eine Gefäßdarstellung, um die Lage des Aneurysmas festzustellen. Nur wenn keine Blutung sichtbar ist, folgt eine Lumbalpunktion mit Liquoruntersuchung zum Blutnachweis.

Differenzialdiagnosen. Plötzliche extreme Kopfschmerzen finden sich auch bei der Sinusvenenthrombose, bei anderen intrazerebralen Blutungen, bei Meningitis und dem seltenen Primären Donnerschlagkopfschmerz.

Behandlung

Alle Patienten mit einer Hirnaneurysmablutung müssen im Krankenhaus behandelt werden, meist ist eine intensivmedizinische Betreuung erforderlich.

Die Gefahr einer erneuten Blutung ist kurz nach der Erstblutung besonders groß, die Sterblichkeit bei einer solchen Zweitblutung beträgt 70–90 %. Die Aussichten des Patienten sind deshalb am besten, wenn die Neurochirurgen das Aneurysma möglichst früh ausschalten, entweder durch operatives Abklemmen (Clipping) oder durch Vorschieben einer Metallspirale in das Aneurysma über einen Gefäßkatheter, die das Aneurysma "stopfen" soll (Coiling).

• Clipping oder Coiling? Welches der beiden Verfahren zum Einsatz kommt, entscheiden Radiologe, Neurochirurg und Patient bzw. Angehörige gemeinsam. Generell lässt sich sagen, dass die Ärzte bei älteren Patienten mit weiteren Grunderkrankungen, einfachen Aneurysmen mit schmalem Hals und fehlender intrazerebraler Blutung häufig das etwas weniger invasive Coiling empfehlen. Das aufwendigere Clipping kommt dagegen eher für jüngere Patienten ohne Begleiterkrankungen, komplexe Aneurysmen mit breitem Hals sowie begleitenden intrazerebralen Blutungen in Frage.

Geht es dem Patienten sehr schlecht oder kommt er (bei leichterem Verlauf) zu spät ins Krankenhaus, warten die Ärzte mit der Operation, weil dann das Risiko eines Schlaganfalls durch einen Eingriff zu groß wäre. Denn ab dem 3. Tag verkrampfen sich die Blutgefäße im Gehirn als Reaktion auf die Blutung. Diese Verkrampfungen bilden sich zwar nach etwa zwei Wochen von selbst wieder zurück, können aber in der Zwischenzeit zu Durchblutungsstörungen führen.

Begleitende Basismaßnahmen

Unabhängig vom Zeitpunkt der Operation verordnen die Ärzte dem Patienten während der Zeit der Gefäßkrämpfe gefäßerweiternde Medikamente wie Nimodipin, um die Gehirndurchblutung zu verbessern. Um jedweden Stress zu reduzieren, erhält der Kranke ausreichend Schmerzmittel, z. B. Metamizol oder Opioide. Der Blutdruck wird so eingestellt, dass der systolische Druck 160 mmHg nicht übersteigt. Da ein Blutdruckanstieg eine erneute Blutung auslösen kann, darf der Betroffene nicht aufstehen und sich nicht anstrengen – auch beim Stuhlgang nicht, weshalb ihm Abführmittel (Laxanzien) verordnet werden.

Im Anschluss an den Krankenhausaufenthalt sind, vergleichbar dem Vorgehen beim Schlaganfall, häufig weitere Rehabilitationsmaßnahmen über Monate erforderlich.

Prognose

Für leicht Erkrankte sind die Aussichten verhältnismäßig gut, für anfänglich bewusstlose Patienten aber schlecht – bei ihnen beträgt die Sterblichkeit etwa 80 %.

Ein Drittel der Patienten stirbt vor Erreichen des Krankenhauses oder innerhalb der ersten 30 Tage nach der Hirnblutung. Ein Drittel bleibt auf dauerhafte Pflege angewiesen, ein Drittel schafft es, den Alltag wieder selbstständig zu meistern, wobei häufig Dauerfolgen wie etwa Konzentrations- oder Gedächtnisstörungen zurückbleiben.

Ca 10 % der Patienten mit einer Hirnaneurysmablutung entwickeln einen Hydrocephalus. Ein langfristiger Hydrozephalus benötigt ggf. eine dauerhafte Liquorableitung.

Ihr Apotheker empfiehlt

Wer ein kleines, zufällig entdecktes Hirnarterienaneurysma hat, das von den Ärzten regelmäßig kontrolliert wird, kann mit folgenden Lebensstiländerungen die Gefahr der Ruptur reduzieren.

• Rauchen aufgeben. Rauchen fördert das Wachsen eines Aneurysmas und erhöht das Risiko, dass es reißt. Eine Nikotinersatztherapie oder Medikamente können Sie beim Rauchstopp unterstützen. Tipps zur Raucherentwöhnung finden Sie im Beitrag Nikotinabhängigkeit.
• Bluthochdruck behandeln. Hoher Blutdruck schadet den Gefäßen. Nehmen Sie Ihre Blutdrucksenker daher konsequent ein und lassen Sie die Blutdruckwerte regelmäßig kontrollieren.
• Weniger Alkohol trinken. Alkoholmissbrauch gehört wie das Rauchen und Bluthochdruck zu den Risikofaktoren für eine Aneurysmablutung. Als maßvoller Alkoholkonsum gilt bei Männern pro Tag nicht mehr als ca. 20 g Alkohol (das entspricht etwa 0,5 l Bier oder 0,2 l Wein), bei Frauen nicht mehr als ca. 10 g (also etwa 0,25 l Bier oder 0,1 l Wein).
• Aneurysma überwachen lassen. Nehmen Sie die regelmäßigen Kontrolluntersuchungen beim Arzt wahr, damit dieser frühzeitig erkennt, ob sich die Aussackung verändert.

25.01.2023 | Dr. med. Nicole Menche in: Gesundheit heute, herausgegeben von Dr. med. Arne Schäffler. Trias, Stuttgart, 3. Auflage (2014). Überarbeitung und Aktualisierung: Dr. med. Sonja Kempinski ; Bildrechte: sfam_photo/Shutterstock.com